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中國銀屑病治療專家共識(2014版)

中華醫學會皮膚性病分會銀屑病學組

本學組在2008版銀屑病治療指南的基礎上,經過專家反復商討,對原版指南進行補充、修訂,形成2014版中國銀屑病治療專家共識。參加編寫人員:鄭志忠、鄭敏、方栩、馮捷、晉紅中、劉曉明、顧軍、潘祥龍、楊雪琴、張錫寶、孫青、楊斌、何焱玲、張安平。
       銀屑病為免疫相關的慢性復發性炎癥性皮膚病,治療的目的在于控制病情,減緩向全身發展的進程,減輕自覺癥狀及皮膚損害,盡量避免復發,提高患者生活質量。治療過程中與患者溝通并對患者病情進行評估是治療的重要環節。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時,應給予聯合、替換或序貫治療。提出以下治療原則:①正規:強調使用目前皮膚科學界公認的治療藥物和方法;②安全:各種治療方法均以確保患者的安全為首要,不能為追求近期療效而忽視發生嚴重不良反應;③個體化:在選擇治療方案時,要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受性、經濟承受能力、既往治療史及藥物的不良反應等,綜合并合理地制定治療方案。
一、外用藥治療
        皮損<體表面積3%的限局型銀屑病,可單獨采取外用藥治療;對于嚴重、受累面積大者,除外用藥外,還可聯合物理療法和系統治療。糖皮質激素、維生素D3衍生物、他扎羅汀聯合和序貫療法常為臨床一線治療。替換療法即一種外用藥使用一段時間,在其出現不良反應之前換用另一種藥;如先用超強效糖皮質激素,炎癥改善后再換用低級別的糖皮質激素,可避免快速耐受。注意事項:急性期應使用溫和無刺激性的外用藥物,穩定期和消退期可應用作用較強的藥物,且從低濃度開始;同時加強潤膚劑的應用,可減少局部刺激癥狀和藥物用量。
二、物理療法
       窄譜UVB主要波長為311 nm,目前已成為治療銀屑病的主要物理療法。窄譜UVB的有效性與光化學療法(PUVA)的早期階段相同,但緩解期較短。窄譜UVB可單獨使用,亦可與其他外用制劑或內用藥聯合應用。治療中重度尋常性銀屑病每周照射3,4次,有效率可達80%左右。PUVA主要治療中重度銀屑病,包括泛發性斑塊狀、紅皮病性和膿皰性銀屑病。注意:長期應用PUVA可致皮膚老化、色素沉著和皮膚癌;有增加白內障的危險性
三、系統治療
        一線藥物包括甲氨蝶呤(MTX)、環孢素、維A酸類;二線藥物包括硫唑嘌呤、羥基脲、來氟米特、麥考酚酯、糖皮質激素、抗生素。
       1.MTX:主要用于紅皮病性、關節病性、急性泛發性膿皰性銀屑病及嚴重影響功能的手掌和足跖、廣泛性斑塊狀銀屑病。可以每周單次或分3次口服、肌內注射或靜脈滴注。用藥4~12周臨床顯效,16周后60%患者PASI評分下降75%。起始劑量5~10 mg/周;平均劑量10~15 mg/周;隨著皮損改善,逐漸減量,每4周減2.5 mg;老年人初始劑量2.5—5 mg/周(不超過30 mg);劑量必須根據個體來決定;必須進行血液學
監測,每周應用1次MTX,24 h后服用葉酸5 mg,之后每日1次,在不影響療效的情況下可降低不良反應。
       2.環孢素:對銀屑病有確切的療效。主要用于其他傳統治療療效不佳的患者。通常短期應用2~4個月,間隔一定時期可重復療程,最長可持續應用1—2年。如嚴格遵照皮膚科的應用劑量(<5 mg·kg-1·d-1),是相對安全的。腎毒性是其主要的不良反應,因此要認真監測。嚴重銀屑病患者在環孢素停止治療后2個月左右可能復發。
       3.維A酸類:阿維A治療斑塊狀、膿皰性、掌跖性、滴狀、紅皮病性銀屑病有效。12周時觀察,銀屑病皮疹和嚴重度下降57%。嚴重的患者中,70%經過1年的治療有明顯的改善。長期使用安全且有效。阿維A首選治療泛發性膿皰性銀屑病、紅皮病性銀屑病,單獨或與其他治療聯合應用于掌跖膿皰病、泛發性斑塊狀銀屑病。
四、生物制劑
       根據作用機制不同,可分為拮抗關鍵細胞因子和針對T細胞或抗原提呈細胞兩大類。目前國內已用于銀屑病臨床治療或正在進行臨床試驗的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子Ot拮抗劑(依那西普Etanercept、英夫利西單抗Infliximab、阿達木單抗Adalimumab)和白介素12/23拮抗劑(Ustekinumab)。上述各個生物制劑在國外銀屑病的臨床治療中,均顯示出較好的療效和安全性。值得注意的是,生物制劑治療銀屑病臨床應用的時間尚短,其長期的療效及安全性需進一步觀察。
五、中醫中藥
       1.復方中成藥:復方青黛膠囊(丸)、郁金銀屑片、銀屑靈、銀屑沖劑、克銀丸、消銀顆粒、消銀片等主要功效為清熱解毒,涼血祛風。用于熱毒、血熱風盛型尋常性進行期銀屑病。血府逐瘀、活血通脈、潤燥止癢等片劑、膠囊、口服液,主要功效為活血化瘀,養血祛風,適用于血瘀風燥型尋常性靜止期銀屑病。
       2.單方及單體中成藥:主要有雷公藤、昆明山海棠、白芍總甙膠囊、甘草甜素、甘草酸、補骨脂素。使用過程中,需嚴格監測血尿常規和肝腎功能。
六、心理治療
       通過醫務人員的言語、表情、姿勢、態度和行為,或是通過相應的儀器及環境來改變患者的感覺、認識、情緒、性格、態度及行為,使患者增強信心,消除緊張,從而達到治療疾病的目的。心理治療可采用個別治療、集體治療、家庭治療和社會治療的方式,也可采用生物反饋療法和腹式呼吸訓練。
七、不同類型銀屑病的治療
       1.斑塊狀銀屑病:外用糖皮質激素最廣泛,且超強效的糖皮質激素療效最好。維生素D3衍生物臨床起效比糖皮質激素慢,但不良反應相對較少。可使用序貫療法,即分別使用糖皮質激素與維生素D3衍生物聯合使用,或使用復方制劑來提高療效。維A酸類藥物可單獨治療輕度斑塊狀銀屑病。中重度斑塊狀銀屑病患者需要使用系統治療、光療、聯合其他外用藥物治療。口服阿維A對斑塊狀銀屑病有效,通常需與外用藥聯合,可加快起效時間,提倡從小劑量開始逐漸增加劑量,尋找最佳耐受量。MTX是目前治療斑塊狀銀屑病最經濟有效的藥物,但長期使用可導致肝臟纖維化及急性骨髓抑制。環孢素治療斑塊狀銀屑病的特點是起效快,一般用于短期誘導治療。
        2,滴狀銀屑病:積極治療上呼吸道感染,減少心理壓力,避免外傷(同形反應)。可選用弱效或中效糖皮質激素單獨或與維生素D3衍生物、潤膚劑、UVB聯合應用。他卡西醇刺激性小,可用于治療急性滴狀銀屑病。光療在急性炎癥期應慎重使用。由上呼吸道鏈球菌感染引起者可適當給予抗生素治療,常用青霉素、頭孢類抗生素、紅霉素、阿奇霉素等。也可用清熱涼血的中成藥,如銀屑顆粒、復方青黛丸等。某些嚴重的急性滴狀銀屑病或上述治療方法無效的患者可考慮短期應用MTX、環孢素、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑。
        3.膿皰性銀屑病:①局限性膿皰性銀屑病:無論是掌跖膿皰病還是連續性肢端皮炎均首選外用藥物治療,一線用藥包括強效糖皮質激素、維生素D3衍生物和維A酸類藥物。單獨、聯合或序貫應用。頑固或頻繁復發的病例可用NB—UVB或308 tim準分子光治療。重癥或頑固病例常需系統用藥,首選阿維A,效果不滿意或不能耐受時,可選擇MTX、雷公藤、環孢素、嗎替麥考酚酯等;②泛發性膿皰性銀屑病:大多需要系統治療。阿維A、MTX、環孢素是一線藥物,可根據患者的病情和個體情況進行選擇。國外文獻報告生物制劑對各種膿皰性銀屑病均有效。
        4.紅皮病性銀屑病:房間、衣物清潔消毒。用低刺激或無刺激保護劑,如凡士林外涂;1:8 000高錳酸鉀溶液或淀粉泡浴。環孢素和英夫利西單抗治療紅皮病性銀屑病起效迅速,阿維A和MTX起效較慢,均作為目前治療本病的一線用藥。有時可聯合用藥。一般不主張系統應用糖皮質激素,若患者中毒癥狀重、危及生命時,可謹慎采用。
        5.關節病性銀屑病(PsA):治療藥物包括非甾體抗炎藥、改善病情的抗風濕藥、糖皮質激素及生物制劑。①非甾體抗炎藥適用于輕度活動性關節炎患者,但對皮損和關節破壞無效;②抗風濕藥起效較慢,雖不具備明顯的止痛和抗炎作用,但可控制病情惡化及延緩關節組織的破壞,多用于中重度病例;⑧生物制劑具有很好的臨床療效,并能阻止PsA影像學發展;④雷公藤具有抗炎止痛及免疫抑制雙重效應,對緩解關節腫痛有效;⑤白芍總苷多年來治療類風濕性關節炎,能減輕關節炎癥狀。
        6.反向型銀屑病的治療:該型以局部藥物治療為主,必要時可應用光療,一般不采用系統治療。弱中效糖皮質激素可短期用于反向銀屑病的治療。每日2次,連續用藥不應超過2周;強效或超強效糖皮質激素易導致上述部位的皮膚萎縮,不主張應用。鈣調神經磷酸酶抑制劑通過阻斷多種細胞因子的合成而發揮免疫抑制作用。常用O.1%或0.03%的他克莫司軟膏和l%的吡美莫司乳膏。他卡西醇軟膏刺激性小,患者耐受性好,可用于反向銀屑病皮損的治療。
八、特殊部位銀屑病的治療
       1.頭皮銀屑病:輕度頭皮銀屑病,囑患者避免搔抓,局部使用中效糖皮質激素或者維生素D3衍生物,或兩者配合使用;對于有較厚頭皮鱗屑的患者,開始可以選用水楊酸制劑、焦油洗劑或植物油、礦物油封包過夜去掉鱗屑,然后短期間歇使用糖皮質激素制劑,或者使用糖皮質激素與維生素D3衍生物的復合制劑。
       2.甲銀屑病:常用超強效糖皮質激素或維生素D3衍生物作局部封包治療。對甲母質銀屑病(如甲凹點和甲縱嵴),僅外用治療甲皺襞部的皮損就可能治愈甲損害;對于甲床病變(如甲剝離),先剪去甲板或外用高濃度的尿素軟膏封包1周左右(涂藥前用膠布保護甲周皮膚),使甲板軟化、脫落,再局部外用糖皮質激素或維生素D3衍生物。他扎羅汀對甲剝離和甲凹點療效較好,對甲凹點和甲剝離的患者,先外用1%甲氧沙林溶液于末端指部,再照射UVA,每周2—3次,有一定療效。
       3.外陰部銀屑病:應選用弱效、中效或軟性激素。鈣調磷酸酶抑制劑對黏膜部位的銀屑病有效。黏膜部位一般不能耐受維生素D3衍生物。避免使用刺激性的制劑如地蒽酚或維A酸類。
九、特殊人群銀屑病的治療
       1.兒童銀屑病:輕癥患兒常規應用潤膚劑,外用弱效糖皮質激素治療可以減少紅斑和脫屑,尤其適用于瘙癢癥狀為主的患兒。煤焦油是常用治療兒童銀屑病有效的藥物,卡泊三醇用于兒童評價良好。窄譜UVB治療兒童銀屑病療效肯定,致癌可能性較小,但應注意PUVA治療不適宜于小兒。最常用的系統治療藥物包括維A酸類、MTx和環孢素,這些藥物一般僅用于膿皰性、紅皮病性、關節病性或其他治療方法無效的患兒,必須進行長期監測。
        2.孕婦銀屑病:在孕前盡量使病情平穩或緩解,有利于平穩渡過孕期。潤膚劑、局部糖皮質激素以及地蒽酚被認為對孕婦安全。UVB是繼環孢素后的一種安全的二線治療。UVB的有效性在孕婦中并無單獨評估,但是對銀屑病患者的隨機對照試驗表明,其在65%的人群中有效。有數據表明,依那西普和英夫利西單抗對胎兒無影響,建議慎重選用。
        3.哺乳期銀屑病:哺乳期婦女的一線治療局限于潤膚劑,適當局部外用糖皮質激素以及地蒽酚。局部治療應該在哺乳后使用。維A酸類、MTx、環孢素、生物治療以及PUVA在哺乳期婦女都是相對禁忌的。最安全的二線治療是UVB,如果需要進一步治療,應該縮短哺乳時間。
        4.老年銀屑病:治療較為困難,目前有效治療的數據資料尚缺乏。主要是局部用卡泊三醇借他米松、UVB、倍他米松、依那西普和MTX治療。當其他治療無效時,需謹慎使用環孢素。


(收稿日期:2013—09一lO)
(本文編輯:吳曉初)


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